CONDUCTAS PROBLEMÁTICAS ANTE EL REGRESO A CLASES

 Niñas, niños y adolescentes con conductas problemáticas ante el regreso a clases: ¿qué pueden hacer los profesores?

Dra. Mirna Esthela Brenes Prats

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INTRODUCCIÓN

El aula de clases es un espacio donde muchos conflictos pueden hacerse evidentes e interferir con el desarrollo de actividades académicas, por lo que es importante proveer de herramientas a las y los maestros para la detección, manejo y, en su caso, canalización a un sistema médico que pueda ayudar al menor.

1. TRASTORNOS EXTERNALIZADOS QUE PUEDEN PRESENTARSE EN NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES

Los trastornos externalizados son comportamientos y alteraciones psicológicas del ámbito conductual cuyas manifestaciones producen conflicto o daño en el entorno y otros. Incluyen a los trastornos de la conducta disruptiva y al trastorno por déficit de atención e hiperactividad. 

Los trastornos de conducta casi siempre tienen un impacto significativo en el funcionamiento y la calidad de vida. Se caracterizan por patrones repetitivos y persistentes de comportamiento antisocial, agresivo o desafiante que equivale a violaciones significativas y persistentes de las expectativas sociales apropiadas para la edad. 

El Trastorno negativista desafiante se caracteriza por un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos 6 meses. Generalmente NNA con este trastorno tienen poca tolerancia a la frustración  y pierden frecuentemente la calma. Algunas conductas relacionadas con este trastorno son:

a.       Enfado/Irritabilidad: 

·        A menudo pierden la calma

·        Se molestan con facilidad

·        A menudo está enfadado o resentido

2. Discusiones/Desafiante: 

• Discuten a menudo  con la autoridad o las personas adultas
• Desafían activamente o rechazan satisfactoriamente peticiones por figuras de autoridad
• A menudo molesta a los demás deliberadamente
• A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento

3. Vengativo/Hiriente:  

·        Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos 6 meses

El Trastorno disocial se caracteriza por la presencia en los últimos 12 meses de:

a. Agresión a personas o animales: 

• Acosa, amenaza o intimida a otros
• Inicia peleas
• Ha usado un arma para provocar serios daños a terceros 
• Ha ejercido la crueldad física contra personas o animales
• Ha robado enfrentándose a la víctima 
• Ha violado sexualmente a alguien

2. Destrucción de propiedad: 

• Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar daños graves
• Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien 

3. Engaño o robo: 

• Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien 
• A menudo miente para obtener objetos o favores o para evitar obligaciones
• Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima

4. Inclumplimiento grave de normas:

• Sale de noche a pesar de la prohibición de sus padres, antes de los 13 años
• Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso por lo menos dos veces 
• Falta a la escuela desde antes de los 13 años 

Los trastornos de conducta pueden ser:

a.      Limitado al contexto familiar: cuando las alteraciones solo se dirigen a una persona en el contexto familiar, por ejemplo al padrastro.

b.      Trastorno no socializado: rechazo de parte de los pares.

c.      Trastorno socializado: aceptación de los pares.

 

2.              FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES Y FAMILIARES QUE PUEDEN SER MODIFICADOS POR LAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS

 

a.      Factores de riesgo individuales

·        Bajo compromiso con la escuela

·        Dificultad en la atención y concentración

·        Conductas de reto y desafío 

·        Escapes y ausencias escolares

·        Conducta agresiva 

·        Violencia física

·        Violencia verbal 

·        Bajo desempeño académico 

·        Consumo de sustancias 

 

2. Factores de riesgo familiares 

·        Violencia familiar 

·        Inadecuado manejo de reglas y límites

·        Ausencia de cuidados parentales 

·        Adultos del hogar involucrados en conductas antisociales

·        Bajo nivel socioeconómico 

·        Desempleo parental  

·        Madres, padres o cuidadores que consumen sustancias

 

3.              PREVALENCIA DE CONDUCTAS DISRUPTIVAS

Los resultados de estudios de población preescolar y escolar con conductas antisociales tempranas y persistentes sugieren que la detección temprana de trastornos conductuales en la primera infancia puede prevenir el comportamiento antisocial a largo plazo y para que la mejoría se mantenga en el tiempo es necesaria una participación integral de padres y la escuela.*

Los trastornos de conducta y el comportamiento antisocial asociado son los problemas mentales y conductuales más comunes en niños y jóvenes; 5% entre los niños y jóvenes de entre 5 y 16 años.

La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, CIE 10 de la Organización Mundial de la Salud, divide los trastornos de conducta en: trastorno de oposición desafiante, trastorno de conducta socializado, trastorno de conducta no socializado y trastornos de conducta limitados al contexto familiar. 

La principal distinción entre el trastorno de oposición desafiante y los otros subtipos de trastorno de conducta es la gravedad del comportamiento antisocial. Los actos antisociales o criminales aislados no son suficientes para respaldar un diagnóstico de trastorno de conducta o trastorno de oposición desafiante. El trastorno de oposición desafiante es más común en niñas y niños de 10 años o menos; los otros subtipos de trastorno de conducta son más comunes en personas mayores de 11 años o más.

La prevalencia de los trastornos de conducta aumenta durante la infancia y son más comunes en niños que en niñas. Por ejemplo, el 7% de los niños y el 3% de las niñas de 5 a 10 años tienen trastornos de conducta; en niños de 11 a 16 años, la proporción aumenta al 8% de los niños y al 5% de las niñas.

Los datos sugieren que las causas son las mismas para ambos géneros, pero que los varones presentan más trastornos de conducta porque experimentan más factores de riesgo a nivel individual (por ejemplo, hiperactividad, retrasos en el neurodesarrollo), en los últimos años ha habido un aumento del número de niñas que requieren tratamiento por su conducta antisocial.

Los trastornos de conducta son comórbidos con otros problemas de salud mental. El 46% de los niños y el 36% de las niñas tienen al menos 1 problema de salud mental coexistente.

Subtipos de acuerdo a la etapa del desarrollo: Persistente a lo largo de la vida versus limitado a la adolescencia

Se ha prestado atención a la distinción entre los comportamientos agresivos y perturbadores que se observan por primera vez en la primera infancia versus aquellos que comienzan en la adolescencia (Moffitt, 1993a, Patterson & Yoerger, 1993). 

El inicio temprano predice persistencia de los problemas, y una aparición temprana de delincuencia es más probable que persista en la vida adulta. Dunedin, en un estudio de cohorte de nacimiento de 1972-73, ha demostrado que aquellos con inicio temprano difieren de aquellos con aparición más tardía, en que los primeros tienen un CI más bajo, problemas de atención e impulsividad, puntuaciones más pobres en pruebas neuropsicológicas, y es más probable que provengan de circunstancias familiares adversas (Moffitt et al, 2001). Mientras que aquellos con un inicio más tardío tienen un mayor riesgo de ser delincuentes predominantemente como resultado de influencias sociales, tales como las relaciones que establecen con otros jóvenes delincuentes, o la búsqueda de estatus social a través de comportamientos delictivos. 

Moffitt (1993) denominó al grupo de inicio temprano “persistentes a lo largo del ciclo vital”, y al grupo de inicio tardío “limitado a la adolescencia”, vinculando así el curso de desarrollo con las diferencias en los déficits subyacentes. La distinción entre los dos grupos ha sido ampliamente respaldada en los estudios longitudinales de varias cohortes de una docena de países (Moffitt, 2006). Dunedin evidencia resultados relativamente peores para los adultos en el grupo de inicio temprano en las áreas de violencia, salud mental, abuso de sustancias, trabajo y vida familiar (Moffitt et al, 2002). El seguimiento hasta la edad de 32 años, reveló que el grupo de inicio temprano persistente tenía peor salud física en comparación con los otros hombres de la cohorte, como lo demostraron el aumento de accidentes, el número de visitas a los servicios de atención primaria y hospitales, enfermedades de transmisión sexual, inflamación sistémica, enfermedad periodontal, dientes cariados y bronquitis crónica. Sin embargo, el grupo “limitado a la adolescencia” también presentaba dificultades en la vida adulta (Moffitt et al, 2002). Como adultos, todavía se involucraron en ofensas (auto-reportadas), y también tenían problemas con el alcohol y las drogas.

Comorbilidad de trastornos de conducta con el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

La comorbilidad de trastornos de conducta con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es particularmente prevalente, y en algunos grupos más de 40% de las niñas,  niños y jóvenes con diagnóstico de trastorno de conducta también tienen un diagnóstico de TDAH. 

El TDAH se caracteriza por un patrón persistente de inatención e hiperactividad-impulsividad, presente antes de los 12 años y que interfiere en el funcionamiento,  que se caracteriza por:             

a.      Hiperactividad/ Impulsividad: seis síntomas que se han mantenido por 6 meses, y que afecta actividades sociales y/o académicas. 

·        Juguetea o golpea las manos o los pies.

·        Se levanta en situaciones en que espera que permanezca sentado.

·        Corretea o trepa en situaciones en las que resulta inapropiado. 

·        Es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.

·        Con frecuencia está ocupado, actuando como si lo impulsara un motor.

·        Habla excesivamente.

·        Responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta. 

·        Le es difícil esperar su turno.

·        Interrumpe o se inmiscuye con otros.

 

2. Inatención: Seis de los siguientes síntomas, que se ha mantenido por 6 meses. 

·        Con frecuencia falla en prestar atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas.

·        Tiene dificultad para mantener la atención. 

·        Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla. 

·        No sigue instrucciones y no termina tareas escolares.

·        Tiene dificultad para organizar tareas y actividades.

·        Evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren esfuerzo mental sostenido. 

·        Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades.

·        Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos.

·        Olvida las actividades cotidianas. 

Los trastornos de conducta en la infancia también se asocian con una tasa significativamente mayor de problemas de salud mental en la vida adulta, incluido el trastorno de personalidad antisocial: hasta el 50% de las niñas,  niños y jóvenes con un trastorno de conducta desarrollan un trastorno de personalidad antisocial. Los trastornos de conducta están fuertemente asociados con un bajo rendimiento educativo, aislamiento social y, en la adolescencia, abuso de sustancias y un mayor contacto con el sistema de justicia penal. 

Esta asociación continúa en la vida adulta con peores resultados educativos y laborales, incurrimiento en el sistema de justicia penal (hasta el 50% en algunos grupos) y un alto nivel de problemas de salud mental (en algún momento de su vida, 90% de las personas con trastorno de personalidad antisocial tendrá otro problema de salud mental).

Los trastornos de conducta son la razón más común para derivar a las niñas y los niños pequeños a los servicios de salud mental para niños y adolescentes. 30% de las consultas infantiles típicas de un médico de primer contacto son por problemas de conducta, 45% de las derivaciones de salud infantil de la comunidad son por trastornos del comportamiento y los trastornos psiquiátricos son un factor en 28% de todas las derivaciones pediátricas ambulatorias.

4.              ESTRATEGIAS DE ATENCIÓN

 

a.               Intervenciones conductuales

Las intervenciones conductuales pueden ser definidas como terapias que utilizan los principios del aprendizaje para tratar el TDAH o las conductas asociadas (Sonuga-Barke et al, 2013). 

Los tratamientos centrados en la conducta pueden ser administrados por los terapeutas, los padres u otros “facilitadores” como pueden ser los educadores. Los facilitadores aprenden a utilizar los principios básicos del condicionamiento operante para modelar comportamientos adecuados en niñas y niños. 

La conducta se modifica por medio del refuerzo positivo (por ejemplo los elogios) y negativo (ignorando la conducta inadecuada) para modelar un comportamiento adecuado en el niño; esto también se denomina “manejo de contingencias”. 

Un ejemplo de una herramienta basada en los principios del condicionamiento operante son las tarjetas de reporte diario: los educadores refuerzan las conductas apropiadas diariamente, retroalimentando las conductas adecuadas en la escuela (por ejemplo, añadiendo estrellas o caritas felices en la tarjeta de reporte). Asimismo, esta herramienta puede realizarse en casa y en la escuela, facilitando la interacción y comunicación entre los padres y los educadores. 

Otro de los objetivos de estos tratamientos basados en la conducta, es reducir el comportamiento inapropiado. Los educadores son entrenados en el uso de un enfoque más estructurado cuando abordan temas cotidianos con los niños con TDAH por ejemplo, dando instrucciones claras, dando una instrucción cada vez, proporcionando a primera hora de la mañana un plan realista y claro para el día, de manera que las y los niños saben qué se espera de ellos.  

Normalmente, estas intervenciones son utilizadas en niñas y niños en edad preescolar y primaria, más que en adolescentes. 

2. Intervenciones basadas en la escuela

Las intervenciones basadas en la escuela son muy diversas y es difícil llegar a conclusiones generales. No todas tienen como objetivo específico reducir los síntomas del TDAH o de los problemas de conducta, algunas buscan solucionar los problemas académicos que normalmente presentan niñas, niños y adolescentes con TDAH y otros problemas. 

La manipulación específica de la enseñanza y los materiales académicos pueden tener un efecto positivo en la eficacia del aprendizaje de niñas y niños con TDAH; por ejemplo, sentarse cerca del educador, asignar tareas que requieren menos tiempo, entrenamiento en la toma de notas, ayuda en la lectura oral, horarios y reglas estructuradas, alternar ejercicios fáciles con otros difíciles, permitir descansos regulares, estimulación dentro de la tarea añadiendo colores o estímulos atractivos (Raggi & Chronis, 2006; Schultz et al, 2011). 

La tutorización por pares (p.ej., emparejar un estudiante con TDAH con un estudiante de apoyo con alto rendimiento) (DuPaul et al, 1998), así como el aprendizaje potenciado por el uso de tecnologías, la aplicación de un enfoque multisensorial y la retroalimentación inmediata (Clarfield & Stoner, 2005; Ota & DuPaul, 2002), han mostrado efectos benéficos, pero no han sido evaluados en estudios de diseño aleatorio. En una revisión de estudios realizados durante más de 32 años se identificaron más de 50 estudios (incluyendo 36 estudios controlados aleatorizados) de intervenciones no farmacológicas que abordan los síntomas del TDAH en contextos escolares (Richardson et al, 2015). En su mayoría, las niñas y los niños pertenecían al nivel escolar primario/elemental. Con base en los elementos comunes, se definieron cuatro categorías de intervenciones: 1. Refuerzo y castigo (manejo de contingencias) 2. Entrenamiento en habilidades y autogestión 3. Terapias basadas en la creatividad y 4. Tratamientos físicos.

El manejo de contingencias ha sido el más estudiado, seguido por el entrenamiento en habilidades académicas, el entrenamiento en habilidades emocionales, la autorregulación, el reporte por medio de tarjetas diarias, el entrenamiento en habilidades sociales, el entrenamiento en habilidades cognitivas, la adaptación del ambiente de aprendizaje, la musicoterapia, las creencias motivacionales, la psicoeducación, la terapia de juego y la masoterapia. 

Una gran proporción de las intervenciones fue realizada por los educadores dentro de la sala de clases, pero a menudo los proveedores de salud mental estaban involucrados. 

La duración de la intervención variaba ampliamente (entre 1 y 156 semanas, con una media de 15.5 semanas). A través de las diferentes intervenciones hubo algún efecto beneficioso sobre la inatención y la hiperactividad-impulsividad, evaluada por tareas neurocognitivas, y sobre la inatención descrita por los educadores (Richardson et al, 2015). 

Los resultados de la investigación nos permiten identificar algunas estrategias efectivas que pueden implementarse en el salón de clases para abordar los problemas conductuales  que pueden presentar las niñas, niños y adolescentes.

5.              ESTRATEGIAS DEL DOCENTE EN EL SALÓN DE CLASES

 

1. Detectar. Un papel fundamental del educador en la atención de problemas conductuales en el aula es su detección oportuna a través de la observación. Las maestras y los maestros deben estar atentos a:

·        Cambios en la conducta

·        Llanto fácil

·        Irritabilidad

·        Verborrea

·        Cambios en el rendimiento escolar

·        Distraído o ausente si se le pregunta algo

·        Inquieto, intranquilo desesperado, moviéndose como si quisiera que se acabara la clase, reta, desafía o agrede

·        Inicia o se involucra en peleas físicas

·        Deja de cumplir con tareas

·        Cambio de amistades

·        Falta a la escuela

·        Falta a clases específicas

·        Cambio en el arreglo personal, sucio o desaliñado

·        Diálogo rápido desconectado

 

2. Establecer relaciones de confianza con niñas, niños y adolescentes, así como con sus madres, padres o cuidadores.

·        Tenga en cuenta que muchas niñas, niños o adolescentes con un trastorno de conducta  pueden haber tenido experiencias de atención deficientes o punitivas y como resultado desconfían o desprecian la ayuda.

·        Desarrolle una relación positiva, cálida y de confianza con niñas, niños o adolescentes y sus madres, padres o cuidadores para alentar su compromiso.

·        Asegúrese de que las discusiones tengan lugar en entornos en los que se respete la confidencialidad, la privacidad y la dignidad.

·        Realice una escucha empática. 

·        Enseñe a las y los niños a reconocer el estrés y a desarrollar habilidades para afrontarlo. A continuación se presentan algunos ejemplos:

-       Respiración 4, 7, 8: consiste en meter aire en 4 tiempos, dejar el aire adentro 7 tiempos y sacarlo en 8 tiempos contando.

-       Instrucción verbal: se les dan explicaciones claras y precisas que funcionaban como instigadores de las conductas que debían realizar. 

-       Juego de roles: cada niño imita las conductas a entrenar, tomando como base una historia y práctica las habilidades sociales. 

·        Incorpore como parte de su práctica diaria estrategias sencillas que favorezcan la atención de los alumnos con problemas conductuales o de atención, como pueden ser:

-       Diseñar actividades No repetitivas.

-       Hablar en voz alta y hacer contacto visual con los alumnos.

-       Dar una Instrucción a la vez.

-       Dar instrucciones cortas.

-       Pedir al alumno que repita la instrucción para saber si la comprendió.

-       Realizar actividades de corta duración.

-       Involucrar incentivos de recepción inmediata dependiendo de la edad: caritas felices, estrellas, puntos etc.

-       Felicitar en público.

-       Llamar la atención en privado.

-       Acomodarlo con compañeros de buen rendimiento y que puedan ayudarlo sin que se haga evidente.

-       Mantenerlo cerca y a la vista.

-       Favorecer el movimiento.

-       Utilizar y resaltar sus habilidades.

-       Adaptar la cantidad de tareas en el salón y para casa.

-       Entrenamiento en la toma de notas.

-       Ayuda en la lectura oral. 

-       Horarios y reglas estructuradas. 

-       Sentar a quien tenga problemas de atención, cercano al profesor y lejos de distractores como ventanas, puertas,  etc.

-       Alternar ejercicios fáciles con otros difíciles.

-       Permitir descansos regulares.

-       Estimulación dentro de la tarea añadiendo colores o estímulos atractivos.

 

3. Terapia de solución de problemas. El foco está puesto en las situaciones interpersonales que implican relación con los maestros, hermanos, pares y padres (Kazdin, 1995). Se aplica cuando se presentan peleas o agresiones dentro del salón de clases. Algunas estrategias recuperadas de la terapia de solución de problemas que pueden ser adaptadas al salón de clases y realizadas por los profesores son:

·        Enseñar a los niños a pensar de forma diferente acerca de las situaciones que vivieron. 

·        Practicar comportarse de otro modo en diferentes circunstancias. 

·        Sistema de economía de fichas (Ayllon & Azrin, 1976). Todos los niños comienzan con una ficha que le dará el maestro. Se otorgará una ficha por cada respuesta correcta y se quitará una por cada respuesta incorrecta (sistema de coste de respuesta) (Kazdin & Buela - Casal, 1994). Esto sirve  también para pautar las reglas de convivencia dentro del salón de clases. Las reglas deben ser respetadas o en caso contrario se quitaría una ficha.

·        Enseñar a los alumnos habilidades de intercambio social

-       Básicas: sonreír, contacto visual, postura corporal y lenguaje gestual.

-       Avanzadas: inicio, mantenimiento y término de conversaciones.

·        Reconocimiento de emociones positivas y negativas. 

·        Solución de problemas: Los alumnos aprenden y practican habilidades de solución de problemas, ante historias narradas e historietas: identifican, buscan y seleccionan alternativas de solución y evaluación de cada una.

 

4. Retroalimentación: 

·        Se enseña a los niños las situaciones que realizan correctamente y se le mencionan aquellos aspectos que podría mejorar. 

 

5. La canalización

·        Es necesario saber cuándo y a dónde canalizar a los estudiantes que muestran conductas problemáticas persistentes.

·        Una de las recomendaciones más importantes es llevar una bitácora en la que registren las incidencias de los estudiantes.

·        Mantener una libreta de comunicación con los padres

·        Cuando las conductas aumenten en frecuencia e intensidad y las medidas del salón no funcionen, y esto pueda poner en riesgo al alumno mismo o a quienes lo rodean, será necesario  canalizar con un reporte  completo,  para envío a Centros de Salud Mental. 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

Programa EDUCA. Escuela de padres para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbado de Noviembre de 2011. Miguel Ángel Díaz Sibaja1, María Isabel Comeche Moreno2 y Marta Isabel Díaz García.

 

GUIA NICE Para Trastornos de conducta National Institute for Health and Care Excellence NICE, del Reino Unido, 2018.

 

Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP Trastorno Externalizante D1-3.

 

González Fragoso, Claudia; Ampudia Rueda et. al. Programa de Intervención para el desarrollo de dabilidades sociales en Niños Institucionalizados, Acta Colombiana de Psicología, 2012, 152.